En multisjuk person i Bengtsfors kommun tvingades amputera en tå efter ett misstag i kommunikationen mellan hemsjukvård och sjuksköterska. Misstaget gällde ett sår på tån som inte tagits omhand och blivit infekterat.
Bengtsfors kommun har nu gjort en lex Maria-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
Bakgrunden är en bristfällig dokumentation och dialog mellan omvårdnadspersonal och sjuksköterska. Omvårdnadspersonal satte på ett förband utan att det dokumenterades eller informerades tillräckligt tydligt. Därför trodde undersköterskan att sjuksköterskan hade satt in behandling.
Undersköterskan rapporterade till sjuksköterskan att såret inte såg bra ut och luktade illa. Trots det dröjde det två dagar innan sjuksköterskan besökte patienten.
När patienten, senare samma dag, kom till vårdcentral konstaterades att såret var så illa att amputation krävdes av tån.
Sjuksköterskan hade även missat att kontrollera blodsocker trots att patienten visat på höga blodsockervärden vid enstaka tillfällen tidigare.